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TEL:03-5050-2108(受付時間/10:00〜17:00 土日祝祭日は休み)
お申し込み情報(ご希望をご入力ください。内容により、ご相談させて頂く場合がございます)
ご利用コース 
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お出かけトリップ(日帰り)  
お出かけトリップ(ご宿泊)
サポートトリップ(日帰り)  
サポートトリップ(ご宿泊)

お客様の状況 
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自立歩行で健康な方
要支援1・2  
要介護1・2  
要介護3・4・5
その他介助が必要な方(障がいをお持ちの方など)下の欄に詳細を入力して下さい。

ご利用者様人数 
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 名

ご付き添い人数
 名 
※サポートトリップご利用者様に付き添いで同行される場合にのみご入力ください。

目的地 
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ご利用開始日程 
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西暦
 年   月 

 日   時

希望お待合せ場所 
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お帰り日程 
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西暦
 年   月 

 日   時

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サービスご利用者様の情報
  • ※ご利用者が複数人の場合は代表者を記入し、2名様以降は「その他留意事項・ご希望等」の欄に同じ情報をご記入ください。
サービス
ご利用者様のお名前 
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申込み者様との
ご関係 
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   男 

ご住所 
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ご希望等
(既病歴・持病等) 
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電話番号 
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お支払い情報
お支払い方法 
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指定金融機関事前振込(お見積りメールが届いてから3日以内にお振込ください。)
 ※お振込確認後に予約が確定します。
当日現金(サービス終了後現金のみ)
 ※当日はカード、電子決済等は出来ません。
指定金融機関事後振込(サービス終了後5日以内にお振込みください。)

指定お振込先  
ゆうちょ銀行
振込口座はご利用のお申込みを頂きました後に、当社からご連絡させて頂きます。
ご利用規約
このご利用規約(以下「本規約」と呼ぶ)は、(株)トリップカルテ(以下「運営者」と呼ぶ)が利用者に提供するサービス(ご同行、支援、送迎等)の利用条件を定めるものです。本サービスをご利用になるお客様は本規約に従いご利用頂きます。
  • (1)自社サービスの利用には利用規約への同意が必要であることの説明
  • 本規約は、利用者と運営者との間の本サービスの利用のすべてに適用され、ご利用に当り、全ての内容に同意されたものとみなします。
  • (2)利用規約の変更の方法
  • 本規約に関しては、予告なく運営者が加筆、削除等の変更を行う場合があるので、本サービスご使用の際は常にご確認願います。
  • (3)自社のサービスのわかりやすい説明、利用に関するルール
  • ①お客様の安全を確保し、ご利用にご安心頂くために、特に「サポートトリップ」ご利用に際しては、お申込み時に以下項目をご確認させて頂きます。
  • ・ご参加されるご本人様及びご家族様のご了解
  • ・必要に応じて、主治医等医療の専門家の許可
  • ・日常動作、身体状況等(要支援、要介護状況)
  • ・現在および過去の病歴、医療機関名(場合により服薬状況)
  • ・介助が必要なお客様のサービスについて
  • ⇒サービスについては、介助・支援として、見守り、移動、食事、更衣、排泄(オプション)、おむつ交換(オプション)、夜間介助(オプション)、薬の服薬確認等となります。
  • ⇒オプションについては、以下⑥項を御覧ください。ご利用の際は予め事前にお申し出下さい。
  • ・その他ご同行中に必要なサービスについてはお申し出下さい。
  • ②「お出かけトリップ」は1名様からご利用になれます。なお3名様以上は別途追加料金が発生します。「サポートトリップ」は原則としてお客様1名に運営者同行者1名とします。
  • ➂ご提供されるサービスに関してのご利用料金及びお支払い方法は、本サイトで記載された通り定められます。またお支払いに関する手数料等はご利用者負担と致します。また、交通費等はお客様の状況により割引の場合もあります。障がい者手帳をお持ちの方はご持参下さい。
  • ④お申込み:ご本人、ご家族、同居人となります。
     ご利用頂ける方:原則12歳以上のご自分で自立歩行可能な健康な方、及び介助が必要な方で、正確な意思疎通が可能で、ご家族様、ご親族様等のご同意が得られ、外出に耐えうる健康状態の方となります。車椅子ご利用、耳又は目がご不自由の方もご利用可能です。
     認知症、知的障がい、精神障がい等をお持ちの場合は、正確な意思疎通が可能な方(ご家族様、ご親族様等)のご同行が必要となります。又、状況によりご利用出来ない場合もございますので、その際はご了承下さい。
  • ➄同行するスタッフは医療行為は致しません。サポートトリップのお客様に関しましては、介護職員初任者研修、移動介護従業者養成研修(全身性障がい者ご支援)、同行援護従業者養成研修(視覚障がい者ご支援)に準じてご対応致します。
  • ⑥オプションについては以下の通りとなります。事前にお申し出下さい。
  • ・排泄介助:多機能トイレまではご案内致しますが、基本的にはご本人様での対応をお願いしております。どうしてもご対応必要の場合、別途有料(Hr1回2,000円、Kot1回3,000円)となります。なお必要となるパット類等は予めご準備願います。
  • ・オムツ交換:1回当たり別途有料(1回5,000円)となります。オムツ、パット類は予めご準備願います。
  • ・夜間介助:夜間水分補給、夜間バイタル測定、夜間定時確認等をご希望の場合、別途有料(一律一晩10,000円)となります。また必要な機器類(体温計、血圧計等)、とろみ剤等はご準備願います。
  • ⑦移動は歩行、公共交通機関(タクシー、介護タクシー含む)を利用します。尚、タクシーにはご同乗させて頂きます。お客様のお車の運転代行は致しません。
  • ⑧必要により、ご訪問によるご同行方法の事前打ち合わせを致します。尚、それに掛かる費用は、東京都区内はJR東京駅起点の交通費のみで可能です。
    その他の地域は、JR東京駅起点の交通費、日当(5時間以内2,000円、5時間以上~1日5,000円)が必要となります。
  • ➈本サービスは日本国内のみ適用します。
  • ➉「お出かけトリップ」、「サポートトリップ」のサービスに係る経費(交通費、入場料当)はお客様のご負担となります。
  • ⑪必要に応じ、サービス終了後に、予め頂いたご連絡先にご連絡いたします。
  • ⑫サポートトリップでは、ご希望により車椅子等の福祉介護用品のレンタルもお受け致します。事前に必要な用品についてお申し出下さい。その際に、レンタル費用と手数料が掛かります。以下の用品以外のご希望もご相談願います。
  • ・レンタル可能品は車椅子、歩行器、杖等となります。
  • ・費用はレンタル代実費及び手数料(1用品当り2,000円)となります。
  • ⑬旅行業法第一章第二条第一号~第九号に記載されている内容(以下参照)については実施致しません。
    (例:お客様にご依頼されての旅行企画、旅券・宿泊券購入等)
  • 一 旅行の目的地及び日程、旅行者が提供を受けることができる運送又は宿泊のサービス(以下「運送等サービス」という。)の内容並びに旅行者が支払うべき対価に関する事項を定めた旅行に関する計画を、旅行者の募集のためにあらかじめ、又は旅行者からの依頼により作成するとともに、当該計画に定める運送等サービスを旅行者に確実に提供するために必要と見込まれる運送等サービスの提供に係る契約を、自己の計算において、運送等サービスを提供する者との間で締結する行為
  • 二 前号に掲げる行為に付随して、運送及び宿泊のサービス以外の旅行に関するサービス(以下「運送等関連サービス」という。)を旅行者に確実に提供するために必要と見込まれる運送等関連サービスの提供に係る契約を、自己の計算において、運送等関連サービスを提供する者との間で締結する行為
  • 三 旅行者のため、運送等サービスの提供を受けることについて、代理して契約を締結し、媒介をし、又は取次ぎをする行為
  • 四 運送等サービスを提供する者のため、旅行者に対する運送等サービスの提供について、代理して契約を締結し、又は媒介をする行為
  • 五 他人の経営する運送機関又は宿泊施設を利用して、旅行者に対して運送等サービスを提供する行為
  • 六 前三号に掲げる行為に付随して、旅行者のため、運送等関連サービスの提供を受けることについて、代理して契約を締結し、媒介をし、又は取次ぎをする行為
  • 七 第三号から第五号までに掲げる行為に付随して、運送等関連サービスを提供する者のため、旅行者に対する運送等関連サービスの提供について、代理して契約を締結し、又は媒介をする行為
  • 八 第一号及び第三号から第五号までに掲げる行為に付随して、旅行者の案内、旅券の受給のための行政庁等に対する手続の代行その他旅行者の便宜となるサービスを提供する行為
  • 九 旅行に関する相談に応ずる行為
  • (4)自社サービスの利用料金の額と支払方法
  • 料金は別記料金表をご参照下さい。お支払いは原則指定金融機関事前振込としますが、当日現金払い、後日指定金融機関事後振込もございます。また、利用する公共交通機関の運休、遅延等により、予めご契約した時間を超過する場合がございますが、その場合は超過料金が発生致します。
  • (5)自社サービス内のコンテンツについての権利の帰属
  • 本サービス内容及びコンテンツに関しての権利は、「(株)トリップカルテ」に帰属します。
  • (6)自社サービスにおける禁止事項として、以下は取り扱い致しません。またご利用出来ません。
  • ①お客様個人が所有される金銭、チケット等の管理
  • ②医療行為等(服薬確認は可能です)
  • ➂宗教活動、個人的な営利活動
  • ④お客様及びご家族様、その他関係者様に対する迷惑行為
  • ➄法規、習慣、社会通念に反した行為
  • ⑥過去に本サービスの規約違反、ルール逸脱等の行為や迷惑行為をしている方
  • ⑦その他運営者が本サービスの利用を不適当と判断した方
  • (7)反社会的勢力の排除
  • ①当社は現在、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標榜ゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これに準ずる者(「反社会的勢力」という)のいずれでもなく、また、反社会的勢力が経営に実質的に関与している法人等に属する者ではないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約致します。
  • ②ご利用頂く方が、仮に次の各号のいずれかに該当する場合、何らの催告をすることなく契約を解除することができ、ご利用者に損害が生じてもこれを賠償することを必要としません。
  • ・ご利用者が反社会的勢力に該当すると認められる時
  • ・ご利用者の関係先が反社会的勢力と実質的に関与していると認められる時
  • ・ご使用者が反社会的勢力を利用していると認められる時
  • ・ご利用者が反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる時
  • ・ご利用者が第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、脅迫的な言動、暴力および風説の流布・偽計・威力を用いた信用棄損・業務妨害その他これらに準ずる行為に及んだ時
  • (8)賠償に関する事項
  • ①サービスご提供中は安全には万全を期しておりますが、サービスご提供中に、当社スタッフに起因して発生した事故、物質破損等に対しては、責任ある対応を出来るよう賠償責任保険に加入しております。補償内容の詳細・実際にお支払いする保険金免責事項等につきましては、お問合せください。
  • ②お出かけ、外出中のケガ、物質破損等に対しての保険につきましては、お客様ご自身で事前にご加入をお勧め致します。ご参考までに幾つかご紹介致します。
  • (9)サービスの中止、変更、終了に関する事項
  • ①お客様のお申し出による予定の変更、追加等については、直接運営者同行者にメール、電話でご相談下さい。最善を尽くして対応させて頂きますが、ご希望に添えない場合もございます。また、ご希望される日程、スケジュール、地域、要望によっては、お受けできない場合もございます。尚、別途加算金が発生する場合があります。またキャンセルの場合は、以下キャンセル料が発生致します。尚、ご利用料を事前振込後のキャンセルは、払い戻し手数料はお客様のご負担と致します。
  • イ)お出かけ開始日4日前以前に解除する場合
    :無料(手数料はお客様ご負担)
  • ロ)お出かけ開始日2日前~3日前に解除する場合
    :代金の20%
  • ハ)お出かけ開始日前日に解除する場合
    :代金の50%
  • ニ)お出かけ当日に解除する場合(無連絡含む)
    :代金の100%
  • ②定金融機関事前振込され、出発前の天災、地変、戦乱、暴動、交通事情、その他の予期せぬ事象によるサービス提供中止に関しましては、全額返金致します。また、運営者都合による予定変更、中止等に関しましては、お客様との協議で決めさせて頂きます。
  • ➂サービス提供実施中に天災、地変、戦乱、暴動、交通事情、その他の予期せぬ事象、本書面項目(3)-①のお申込み条件に虚偽等があった場合など当社の責にない事由により、やむを得ずサービス提供が実施できなくなった場合は、当社はお客様と契約した当該サービスを提供すべき義務を負いません。尚、お客様は代替サービス等の追加費用をご負担頂く事により、引き続きサービスを継続、提供を受ける事ができます。また、契約解除となった場合も、当社が既に実施・提供した外出・旅行支援サービスについては所定の利用料金をお支払頂きます。尚、外出・旅行支援サービス提供中断後のお客様の帰宅等の方法に関しては、必要経費を頂く事により、お客様、ご家族等の意向等を十分に配慮、ご相談の上で可能な限り安全な手段を確保することに努めます。
  • ④以下の項目に該当する場合は、返金致しません。
  • ・サービスを予約されているにも関わらずご利用されない場合
  • ・途中でお客様都合によりサービスを中止された場合
  • ・ご利用規約に反した場合
  • ・その他、運営者が返金を出来ないと判断した理由がある場合
  • ➄以下運営者都合により、事前通告なしにサービス中止する場合があります。
  • ・本サービスに係るコンピューターのメンテナンス、更新、その他の場合
  • ・コンピューターの回線故障、停電等による通話不能
  • ・その他運営者が本サービスの提供が困難と判断した場合
  • (10)個人情報取り扱いについて
  • 個人情報取り扱いについては、取得したお客様及びご家族様に関する情報は、許可なく第三者への提供は致しません。個人情報取り扱いに関する方針(プライバシーポリシー)に従います。
  • (11)紛争時の裁判管轄
  • ①本規約の準拠法は、日本法とします。
  • ②本サービスご利用中に仮に紛争が生じた場合、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
私は利用規約について了承しました

個人情報保護方針
お客さまの個人情報は、個人の人格尊重の理念の下、慎重に取り扱われるべきものと認識し、適正な取り扱いに努めます。
(1)個人情報取り扱いに関する基本方針
当社は、自由で気軽な「お出かけ」をあなたの「地図」代わりとしてご同行致します。それにより得られるお客様のご満足を通して、社会貢献できる会社を目指します。そのため、お客様、当社に関係する全ての方々の個人情報の保護が社会的責務であると考え、個人情報の重要性を認識し、個人情報に関する法令及び社内規程等を遵守し、当社で取扱う個人情報の取得、利用、管理を適正に行います
(2)定義、取得
お客様からご提供頂く個人情報は、当社webサイトでお申し込み頂いた際に記入される情報、及び電話、メール等でご提供頂く情報となります。また取得については、利用目的を明確にした上で目的の範囲内に限り、お客様の同意を得たうえで取得します。なお、お客様から個人情報のご提供を頂けない場合は、ご利用できないサービスがございますことを予めご了承ください。
(3)個人情報の利用目的
お客様からお預かりした個人情報は、お客様との間のご連絡のため、及びお出かけサービス提供のために必要な対応のために利用させて頂きます。
  • ・お出かけ、ご同行等のサービス等に関する内容等
  • ・お支払い等の処理等
  • ・ご利用者様のご確認、事後フォロー等
  • ・その他営業活動に必要となる内容等
(4)個人情報の管理方法
利用目的外の個人情報の利用を行わないよう、社内管理体制の整備および安全対策措置を講じます。また、個人情報に関する不正アクセス、漏洩、滅失、毀損等のリスク防止するための安全対策を行います。また目的の範囲を超えて利用する必要が生じた場合は、その旨をお客様にご連絡(通知)し、かつご同意を頂きます。
(5)個人データの共同利用について
当社以外の個人及び法人と個人データを共有しての利用は原則としてありません。尚、トリップ内容により、当社以外の個人及び法人との協同が必要と判断された場合は、予めご本人にご同意を頂いたうえで共同利用する場合があります。尚、共同利用する年月日、共同利用先等の情報は一定期間保存致します。
(6)個人データの第三者提供について
個人情報の管理は厳重に行い、原則として第三者に対しデータを開示・提供致しません。また仮に第三者提供を行う場合には、提供する情報と提供目的などを提示し、ご本人から同意を得た場合のみ第三者提供を行います。また以下の場合は提供される場合があります。尚、提供時の年月日、提供先氏名、名称等の情報は一定期間保存致します。
  • ・ご本人に予めご同意頂いた場合
  • ・公共の利益、公衆衛生の向上、人の生命・身体・財産の保護のために必要で、ご本人のご同意を得ることが困難な場合
  • ・法令に基づく場合
  • ・公的機関(国、地方公共団体)及びその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合、ご本人の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
(7)個人データの開示、訂正等の手続きについて
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(8)個人情報の取扱いに関する相談や苦情の対応、連絡先
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当社電話(03-6403-3879)までご連絡ください。
(9)SSLセキュリティについて
当社Webサイトは、お客様の個人情報を保護するために「SSL」に対応しています。SSLとは「Secure Socket Layer」の略で、SSLはWebサーバーとWebブラウザーとの間に暗号化し送受信できる通信方法です。セキュリティ機能に対応したブラウザを使用することで、お客様が入力される氏名や住所あるいは電話番号などの個人情報が自動的に暗号化されて送受信されるため、万が一、送受信データが第三者に傍受された場合でも、内容が盗み取られる心配はありません。
(10)プライバシーポリシーの改訂について
当社は、個人情報保護に関する取り組みを継続的に見直し、適宜その改善・向上に努める課程で、必要に応じて本プライバシーポリシーを改訂することがありますので、ご利用の度にご確認頂けますようお願い致します。
2020年3月
代表取締役       
朝 岡   宏
確認


株式会社トリップカルテ
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